Intern controleplan Wlz
Het opstellen van een intern controleplan Wlz is geen papieren exercitie, maar een belangrijk instrument voor beheersing, transparantie en continuïteit. Door risico’s scherp te benoemen, gerichte controles uit te voeren en structurele verbetermaatregelen voor te stellen, draagt een goed uitgevoerd intern controleplan bij aan zowel de financiële gezondheid als de publieke legitimiteit van de zorgorganisatie.
De Wet langdurige zorg (Wlz) vormt het fundament voor de financiering van langdurige, intensieve zorg voor mensen met een blijvende behoefte aan toezicht of zorg. Voor zorginstellingen die Wlz-zorg leveren, is een intern controleplan een verplichting vanuit de beleidsregels.
Waarom een intern controleplan Wlz?
Een intern controleplan beoogt risico’s binnen het declaratieproces inzichtelijk te maken, de beheersmaatregelen te evalueren, fouten te voorkomen en waar nodig bij te sturen. In de context van de Wlz gaat het in hoofdzaak om:
- Correcte en rechtmatige declaratie van geleverde zorg;
- Voldoen aan eisen van zorgkantoren, accountants en toezichthouders (zoals NZa, CIZ of IGJ);
- Versterking van de interne beheersing binnen het primaire proces.
Juridisch en beleidsmatig kader
De Wlz is een complexe wet met een groot aantal onderliggende regelingen, zoals de Regeling langdurige zorg (Rlz), beleidsregels en protocollen van het zorgkantoor. Voor een effectief controleplan zijn met name de volgende bronnen van belang:
- De prestaties Wlz (modulaire zorgvormen, VPT, MPT, intramurale zorg);
- De voorwaarden voor declaratie (zoals indicatiebesluiten, begin- en einddata zorg & juiste prestatiecode);
- De verantwoordingsrichtlijnen van het zorgkantoor (o.a. bij de nacalculatie);
- Het accountantsprotocol Wlz, dat de basis vormt voor controleverklaringen.
De basisstructuur van een controleplan
Een goed opgezet intern controleplan Wlz bevat ten minste de volgende onderdelen:
Doel en reikwijdte
Hierin wordt benoemd op welke onderdelen van de Wlz-declaratie het controleplan van toepassing is (bijvoorbeeld alleen intramurale zorg of ook extramurale zorgvormen zoals VPT/MPT). Ook de tijdsperiode (bijvoorbeeld kalenderjaar) en organisatorische eenheden (bijvoorbeeld locatie, regio, afdeling) worden vastgesteld.
Risicoanalyse
De risicoanalyse vormt het hart van het controleplan. Voor de Wlz zijn veelvoorkomende risico’s onder meer:
- Afwijkingen tussen indicatie en geleverde zorg;
- Afwijkingen tussen prijs in contract en prijs in de facturatie;
- Afwijkingen tussen aanwezige dagen en gefactureerde dagen;
- Declaratie van niet-geleverde zorg
- Declaratie van niet-geïndiceerde zorg
- Verkeerde toekenning van toeslagen (zoals meerzorg of palliatieve terminale zorg);
- Onjuiste registratiedata bij opname of ontslag/overlijden;
- Onjuiste facturatie mutatiedagen (bijvoorbeeld omdat de kamer al betrokken is door een nieuwe bewoner)
- Zvw-zorg voor Wlz-cliënten declareren;
- Registratie BSN, verzekering, zorglegitimatie, indicatie, reanimatiebeleid, zorgplan, MDO en risico-inventarisatie onjuist of onvolledig
De risico’s worden per categorie gewogen op kans × impact, met aandacht voor zowel financieel risico als reputatierisico en wettelijke naleving.
Beheersmaatregelen
Voor elk geïdentificeerd risico worden bestaande (primaire) beheersmaatregelen geïnventariseerd. Denk aan:
- Audittrail per client per dag per productcode (incl. mutatiedagen);
- Signaleringslijsten bij belangrijke momenten als opname/ontslag/overlijden;
- Uitleg zorgregistratie aan iedere zorgmedewerker die zorg registreert;
- Controle van zorgregistraties;
- Autorisatieprocedures bij toeslagen;
- Afspiegeling personele inzet vs. zorgzwaarte (om toereikende huidige zorgzwaarte te beoordelen)
- Periodieke steekproeven door teamleiders of functioneel beheerders.
Van belang is dat helder is bij welke onderdelen de organisatie zelf in staat is om fouten te voorkomen en bij welke onderdelen restrisico’s aanwezig zijn. Vervolgens dienen voldoende en geschikte aanvullende maatregelen genomen te worden, om de aanwezige restrisico’s tot een acceptabel niveau te mitigeren.
Controlestrategie
Afhankelijk van de risicobeoordeling wordt een controlestrategie vastgesteld. Deze bevat onder andere:
- Steekproefomvang en -frequentie (gericht op betrouwbaarheid en materialiteit);
- Soorten controles (systeemgericht, gegevensgerichte of thematische controles);
- Rolverdeling tussen eerste en tweede lijn (operationeel versus onafhankelijk toezicht);
- Gebruik van ondersteunende ICT-tools voor data-analyse of signalering.
Praktische uitvoering van het plan
De uitvoering van het controleplan vereist samenwerking tussen verschillende disciplines: controllers, functioneel beheerders, teamleiders en registratiemedewerkers. Belangrijk is een heldere communicatie over:
- Wie voert welke controles uit en wanneer?
- Hoe worden bevindingen vastgelegd?
- Welke opvolging krijgt een geconstateerde afwijking?
Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen:
- Preventieve controles (voorafgaand aan declaratie);
- Detectieve controles (achteraf op geleverde zorg);
- Correctieve maatregelen (bij fouten of onregelmatigheden).
Voor een duurzaam effect is het van belang dat bevindingen uit de controles structureel teruggekoppeld worden aan management en lijnorganisatie.
Rapportage
Een professionele interne controle verliest haar kracht als uitkomsten niet leiden tot concrete verbetermaatregelen. Het controleplan voorziet daarom in een periodiek rapportageformat, waarin onder andere wordt opgenomen:
- Aantal en aard van de uitgevoerde controles;
- Gerapporteerde afwijkingen en foutpercentages;
- Opvolging van eerdere bevindingen;
- Beleidsmatige of organisatorische aanbevelingen.
De controller rapporteert doorgaans aan de Raad van Bestuur en de auditcommissie, eventueel ook aan de externe accountant of toezichthoudend orgaan.
